بیمه درمان تکمیلی کوثر

یکی از شاخه های بیمه نامه های اشخاص در شرکت بیمه کوثر بیمه نامه درمان تکمیلی می باشد. بیمه نامه های درمان تکمیلی می تواند در کاهش هزینه های درمان سهم بزرگی داشته باشد. در این نوشته می خواهیم به بررسی پوشش ها و شرایط بیمه نامه تکمیلی کوثر بپردازیم.

انواع بیمه تکمیلی کوثر

بیمه تکمیلی انفرادی کوثر

بیمه تکمیلی انفرادی کوثر در حال حاضر ارائه نمی شود و بیمه های تکمیلی می تواند به صورت گروهی انجام دهید.

بیمه تکمیلی گروهی کوثر

شرکت بیمه کوثر ، یکی از شرکت های مطرح در ارائه بیمه نامه های تکمیلی گروهی می باشد. شرکت ها و سازمان ها می توانند بر اساس تعداد نفرات و پوششها و تعهدات مورد درخواست خود طرح های مختلفی را از شرکت بیمه کوثر خریداری نمایند. از مزایای بیمه درمان گروهی می توان به این نکته اشاره کرد که در بیمه تکمیلی گروهی، بیمه‌گذار می‌تواند کارکنان بازنشسته خود را نیز به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
در بیمه تکمیلی گروهی منظور از اعضای خانواده، همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌ شدگان است.

شرایط سنی بیمه تکمیلی گروهی کوثر

  • بیمه تکمیلی درمان برای افراد با سن بیش از ۶۰  سال، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل پوشش است. ( ۶۰ تا ۷۰ سال ۲ برابرحق بیمه)
  • درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از  ۶۰  سال باشد، پوشش بیمه تکمیلی تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
  • درصورتی‌که بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی ادامه خواهد داشت. (البته به‌ شرط پرداخت حق بیمه)

بیمه درمان گروهی کوثر  برای نفرات کمتر از ۵۰ نفر

اگر تعداد نفرات شرکت شما کمتر از ۵۰ نفر باشد با لحاظ شرایط زیر می توانید بیمه تکمیلی گروهی خریداری نمایید:

  • فرم پرسش‌نامه سلامت توسط اعضای اصلی گروه و یا سرپرست خانواده به دقت تکمیل شود.
  • در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، پرداخت هزینه‌های معاینات پزشکی به عهده متقاضی است.
  • بیمه‌گر می‌تواند با بررسی معاینات انجام‌ شده و پرسش‌‌نامه سلامت اعضای خانواده متقاضیان، از بیمه‌ کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری نماید.
  • ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
  • سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمام اعضای گروه یا خانواده در تمام عمل‌های جراحی مورد تعهد (اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی) یکسان است.
  • پرداخت هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، در سال اول قرارداد ممکن نیست.
  • بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است، و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت ‌حساب مرکز درمانی را به‌ همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام ‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند.
  • در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این ‌صورت هزینه‌های مربوط براساس شرایط قرارداد منعقد شده توسط بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
  • بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده باید حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری ‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، به بیمه‌گر اطلاع دهد.

بیمه تکمیلی گروهی زیر ۵۰ نفر


پوشش‌های بیمه تکمیلی کوثر

پوشش های بیمه تکمیلی کوثر

  • جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
  • عمل‌ها جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
  • هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)
  • هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌ شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌ و ‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج
  • جبران هزینه‌های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب) ، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
  • جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله(EMG) ، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام) ، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT)جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
  • جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
  • جبران هزینه‌های دندان ‌پزشکی (چنانچه هزینه‌های دندان‌ پزشکی صرفا‌ محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.)
  • هزینه‌های دندان ‌پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان ‌پزشکی‌ای محاسبه و پرداخت می‌‌‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
  • جبران هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
  • جبران هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعک.
  • جبران هزینه‌های مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک ‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد.
  • جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکسته ‌بندی، گچ ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.

 

فرانشیز بیمه تکمیلی کوثر

میزان فرانشیز در بیمه تکمیلی کوثر با توجه به شرایط درج شده در بیمه نامه منظور می شود.

  • اگر بیمه‌شده از دفترچه درمانی بیمه‌ پایه استفاده نکند، بین ۱۰ تا ۳۰ درصد کل هزینه‏‌های درمانی بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش، تحت عنوان فرانشیز به عهده بیمه‌شده خواهد بود.
  • در غیر این‌ صورت فرانشیز معادل سهم بیمه‌ پایه و حداقل ۳۰ درصد خواهد بود.
  • بیمه‌گذار می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه اضافی و خرید پوشش فرانشیز، صرفا‌ فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را پرداخت نکند و فرانشیز این بخش از پوشش‌ها به عهده بیمه‌گر باشد.
  • فرانشیز می‌تواند طبق توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین گردد. توجه داشته باشید که در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ ‌درصد است که قابل بیمه شدن نیست.

استثنائات بیمه تکمیلی گروهی

بیمه تکمیلی کوثر

در بیمه درمان تکمیلی کوثر جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر نیست:

  • عمل‌های جراحی که به‌ منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  • عیوب مادر زادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  • سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
  • ترک اعتیاد
  • خودکشی و عمل‌ها مجرمانه
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
  • خسارت‌های ناشی از تشعشعات و انفعالات هسته‌ای
  • هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
  • هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
  • جنون
  • جراحی لثه
  • زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
  • جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکار افتادگی کلی
  • لقاح مصنوعی
  • عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد.
  • رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌ بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد.
  • کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

استثنائاتی که با پرداخت حق بیمه اضافی قابل بیمه شدن هستند:

برخی از پوشش های بیمه ای هستند که با پرداخت حق بیمه قابل پرداخت هستند از جمله:

  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
  • هزینه اتاق خصوصی
  • هزینه همراه
  • جراحی لثه
  • جراحی فک

پیشنهاد خواندن: بهترین بیمه تکمیلی کدام است؟


چگونه می‌تواند از خدمات درمانی بیمه کوثر استفاده کرد؟

این امکان برای بیمه گذاران فراهم شده که بتوانند به صورت آنلاین و از طریق کد ملی اقدام به استفاده از بیمه درمان تکمیلی خود نمایند. صدور معرفینامه جهت استفاده از خدمات بیمه های تکمیلی نیز به صورت آنلاین قابل استفاده می باشد. همچنین در مراکز دندانپزشکی، تصویربرداری و عینک طرف قرارداد معرفی‌نامه الکترونیکی صادر می‌شود. راه‌اندازی کیوسک خدمات بیمه‌ای جهت استعلام و صدور معرفی‌نامه بیمارستانی و صدور کارت الکترونیکی پرداخت خسارت برای سرپرستان خانواده از دیگر خدماتی است که بیمه کوثر برای بیمه درمانی به بیمه‌شدگان خود ارایه می‌دهد.

خرید بیمه درمان گروهی

برای خرید بیمه درمان گروهی کوثر ، باید تعداد نفرات به همراه تمامی اطلاعات به شرکت بیمه ارائه شود. با توافق طرفین در میزان تعهدات و پوشش های مورد درخواست بیمه نامه صادر می شود.

مراحل خرید بیمه تکمیلی سازمانی به شرح زیر می‌باشد:
مرحله یک: در ابتدا با انتخاب گزینه سازمانی، بیمه‌گذار باید اطلاعات اولیه خود از جمله نام شرکت یا سازمان، تعداد اعضا، نام متقاضی و شماره تماس خود را وارد نماید.
مرحله دوم: پس از تایید اطلاعات ورودی، سفارش بیمه‌گذار در کوثر بیمه ثبت خواهدشد.
مرحله سوم: کارشناسان کوثر بیمه پس از بررسی درخواست خرید بیمه تکمیلی در اولین فرصت جهت تکمیل فرآیند خرید، با بیمه‌گذار تماس خواهند گرفت.

شرایط بیمه تکمیلی کوثر

  • برای خرید بیمه درمان گروهی کوثر باید حداقل ۷۰ درصد اعضای هر گروه همزمان به طور همزمان تحت پوشش قرار گیرند.
  • کلیه کارکنان اعم از رسمی یا پیمانی یا قراردادی تمام وقت به همراه خانواده تحت تکفل آن‌ها (همسر، فرزندان و سایر افراد تحت تکفل) معرفی شوند.
  • بیمه تکمیلی درمان برای افراد با سن بیش از ۶۰ سال، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل پوشش است. ( ۶۰ تا ۷۰ سال ۲ برابر حق بیمه)
  • درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از۶۰ سال باشد، پوشش بیمه تکمیلی تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
  • درصورتی‌که بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی ادامه خواهد داشت. (البته به‌ شرط پرداخت حق بیمه)

 

مدارک لازم برای صدور معرفی‌نامه بیمه تکمیلی کوثر

  • ارایه اصل و کپی کارت ملی بیمار.
  • گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی.
  • تصویر دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار.
  • در مورد زایمان یا سزارین ارائه اصل شناسنامه بیمه شده اصلی الزامی است.
  • برای فرزندان از ۲۲ تا ۲۶ سال ارائه گواهی اشتغال به تحصیل الزامی است.
  • برای فرزندان مونث ۱۷ سال به بالا و یا مطلقه ارائه اصل شناسنامه الزامی است.

مراکز طرف قرارد بیمه تکمیلی کوثر

برای استفاده از بیمه تکمیلی کوثر می توانید با ارائه کد ملی به مراکز طرف قرارداد از همه خدمات بیمه تکمیلی این شرکت بیمه استفاده نمایید. لیست مراکز درمانی بیمه تکمیلی کوثر را می توانید در سایت شرکت بیمه کوثر مشاهده و بررسی نمایید.

 

پیگیری پرداخت خسارت بیمه کوثر

اگر بدون معرفی نامه به مراکز درمانی مراجعه کرده اید و هزینه درمانی تان را پرداخت کرده اید می‌توانید با ارائه اسناد و مدارک پزشکی تان به شرکت بیمه کوثر هزینه تا را با کسر فرانشیز دریافت نمایید.  اما اگر با معرفی نامه به مراکز درمانی مراجعه کرده اید  می توانید بدون پرداخت هزینه از خدمات درمانی بیمه تکمیلی تان استفاده نمایید.

نکته:به این نکته توجه داشته باشید که حداکثر ۶ ماه پس از تاریخ پرداخت هزینه و ۳ ماه پس از اتمام قرارداد فرصت دارید تا هزینه‌های درمان خود را از بیمه کوثر دریافت کنید.

 

ثبت نام بیمه تکمیلی کوثر

برای استعلام بیمه تکمیلی کوثر می توانید ، درخواست خریدتان را در سامانه بیمه تایم ثبت نموده و با دریافت مشاوره از کارشناسان بیمه تایم می‌توانید بهترین بیمه تکمیلی را انتخاب و خریداری نمایید.

 

 

 

امتیاز شما به این مطلب چند است؟

خیلی متاسفیم که این مطلب رضایت شما رو جلب نکرد!

لطفا با نظر خودتون مارو در ارتقا این مطلب یاری کنید

تیم تولید محتوای بیمه تایم

آیا سوالی در رابطه با این مطلب دارید؟ کارشناسان بیمه تایم پاسخگوی شما خواهند بود