تیم تولید محتوای بیمه تایم
بیمه‌های تکمیلی در کنار بیمه‌های پایه از قبیل تامین اجتماعی و خدمات درمانی و … همواره نقش بسیار پر رنگی در جبران هزینه‌های سنگین درمانی را دارند، شرکت های مختلفی بیمه تکمیلی را در طرح های مختلف ارائه می نمایند که یکی از این شرکت‌ها بیمه سینا می‌باشد که بیمه درمان تکمیلی را به صورت بیمه تکمیلی گروهی ارائه می‌نماید. در این نوشته به بررسی بیمه تکمیلی سینا می‌پردازیم و پوشش‌ها و مزایا و سایر شرایط داشتن این بیمه نامه را بررسی می‌نماییم.
پوشش‌های بیمه تکمیلی سینا
خسارت‌هایی که توسط بیمه تکمیلی سینا قابل جبران می‌باشد به ترتیب زیر است که البته برخی از پوشش‌ها به درخواست فرد بیمه گذار می‌تواند به بیمه نامه تکمیلی اضافه و یا کم گردد. با توجه به این که بیمه تکمیلی سینا به صورت بیمه تکمیلی گروهی ارائه می‌شود تعداد پوشش ها با توجه به توافق طرفین در حین انجام قرارداد در بیمه نامه درج می‌گردد.
- -جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care
- نکته: اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
- هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)
- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین،. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
- پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی نیز توسط بیمه تکمیلی قابل پرداخت می‌باشد از جمله، جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری
- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم
- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری
- پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی
- نکته: هزینه‌های دندانپزشکی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی
- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک
- جبران هزینه‌های جراحی مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد.
- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (این پوشش فقط برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر قابل ارائه می باشد)
- هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد.
- هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان
نکات مهم بیمه تکمیلی عمل لیزیک
شرایط بیمه تکمیلی سینا
- در حال حاضر بیمه سینا بیمه‌شدگان را فقط به صورت گروهی تحت پوشش قرار می‌دهد و طرحی برای جبران هزینه‌های درمانی افراد به صورت بیمه تکمیلی انفرادی ندارند.
- سقف تعهدات بیمه تکمیلی سینا بر اساس توافق بین شرکت بیمه سینا و شرکت متقاضی به عنوان بیمه گذار تعیین می‌شود.
- با افزایش تعداد بیمه‌شدگان میزان حق بیمه کاهش یافته و در گروه های با تعداد بالا ممکن است میزان فرانشیز و دوره انتظار بیمه نامه نیز کم شود.
- بیمه تکمیلی درمان سینا هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، هزینه همراه برای افراد زیر ۷ سال و بالای ۷۰ سال و هزینه آمبولانس را به عنوان پوشش‌های اصلی پرداخت می‌کند و سپس در صورت تمایل بیمه‌گذار و پرداخت حق بیمه بیشتر پوشش‌های اضافی ارائه می‌شوند. پوشش‌های اضافی باید به صورت جداگانه درخواست شوند. این پوشش‌ها سقف تعهدات بیمه‌گر را افزایش می‌دهند.
- بیمه شده می‌تواند با پرداخت حق بیمه بیشتر، پوشش‌های اضافی دیگری را به بیمه نامه خود اضافه کند و از پوشش های بیشتری استفاده نماید از قبیل میزان تعهدات بالاتر در پوشش دندانپزشکی و یا هزینه خرید عینک و سمعک و …
مدارک لازم برای خرید بیمه تکمیلی درمان سینا
با توجه به گروهی بودن بیمه تکمیلی سینا در خرید این بیمه نامه اطلاعات شرکت مورد نظر از قبیل تعداد و مشخصات کارکنان از شرکت و سازمان به عنوان کارفرما و بیمه گذار بیمه نامه دریافت می‌شود. مدارک لازم کارکنان شامل کپی شناسنامه،کپی کارت ملی، کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه و فرم پیشنهاد بیمه است.
نکته: در خرید بیمه تکمیلی سینا افراد تحت تکفل بیمه‌شده در بیمه درمان شامل همسر، فرزندان، پدر و مادر و سایر افراد تحت سرپرستی است.
شرایط پرداخت خسارت بیمه تکمیلی سینا
دارندگان بیمه تکمیلی سینا می‌توانند در صورت نیاز به تمامی مراکز درمانی مجاز سراسر کشور مراجعه نمایند. شرایط پرداخت خسارت در مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه تکمیلی سینا و یا مراکزی که غیر طرف قرارداد با بیمه سینا هستند به شرح زیر می‌باشد:
پرداخت خسارت در صورت مراجعه به مراکز درمانی طرف قراردادبا بیمه تکمیلی سینا
در مواردی‌که بیمه‌شده با معرفینامه به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کند، بیمه سینا هزینه‌های درمان را بر اساس صورت‌حساب مرکز درمانی تا سقف تعهدات درج شده در بیمه نامه پرداخت می‌کند.
مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفینامه عبارتند از : ارائه کارت ملی، ارائه دفترچه بیمه، دستور پزشک معالج
روش صدور معرفی نامه آنلاین بیمه تکمیلی سینا
در بخش منو خدمات الکترونیک سایت بیمه سینا، صدور معرفینامه درمـان، صـدور معرفینامـه درمـان پاراکلینیکی، کاربر محترم با توجه به نوع قرارداد مرکز با شرکت و نوع توافق در خصوص استفاده از خـدمات این سامانه اقدام به انتخاب یکی از موارد فوق نموده و با استفاده از نام کـاربری و کلمـ ه عبـوری کـه دریافـت نموده است، وارد سامانه شده و معرفی نامه خود را دریافت نمایید.
نکته: در صورت عدم رعایت مفاد قرارداد فی مابین و توافق صورت گرفته در خصوص نوع مجـاز بـه صدور معرفینامه (بیمارستانی یا پاراکلینیکی) در صورتیکه به اشتباه توسط مرکز طرف قـرارداد معرفینامـه ای صادر گردد بیمه گر تعهدی در قبال جبران خسارت آن مورد نخواهد داشت.
پرداخت خسارت درصورت مراجعه به مراکز درمانی غیرطرف قرارداد: در صورتیکه بیمه‌شده به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه نماید هزینه‌ها بر اساس بالاترین سقف تعرفه مندرج در قرارداد، محاسبه و پرداخت خواهد شد. د راین صورت بیمه شده باید هزینه های درمانی خود را پرداخت کرده و سپس مدارک از قبیل دستور پزشک، فیش های پرداختی که مهر و امضای مرکز و پزشک مربوطه هستند را به شرکت بیمه سینا تحویل دهد.
نکته: بیمه‌شده در بیمه تکمیلی درمان سینا حداکثر ظرف ۵ روز از زمان بستری شدن در بیمارستان فرصت دارد تا مراتب را به شرکت بیمه سینا به عنوان شرکت بیمه گر اطلاع دهد.
سقف تعهدات بیمه تکمیلی سینا سال ۹۹
با توجه به این که بیمه تکمیلی سینا به صورت گروهی ارائه می شود ، میزان و سقف تعهدات بر اساس توافق شرکت بیمه سینا و بیمه گذار ارائه می شود و این تعهدات در گروه های مختلف متفاوت می باشد.
استثنائات بیمه درمان تکمیلی سینا
در بیمه نامه های تکمیلی مواردی وجود دارد که جز استثنائات بیمه نامه بوده و شرکت بیمه گر خسارتی را برای موارد پیش آمده را جبران نمی کند مگر در مواردی که آن پوشش به توافق طرفین به بیمه نامه اضافه گردد.
- عیب‌های مادرزادی؛ مگر در مواردی که رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- عمل‌های جراحی زیبایی؛ مگر این‌که ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- سقط جنین؛ مگر این‌که در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج باشد.
- ترک اعتیاد.
- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده.
- حوادث طبیعی مانند سیل زلزله و آتشفشان.
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
- فعل و انفعالات هسته ای.
- هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
- هزینه همراه بیماران بین ۷ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه‌گر.
- جنون.
- جراحی لثه.
- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر.
- جراحی فک مگر آن‌که به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی.
فرانشیز بیمه تکمیلی سینا
بیمه نامه تکمیلی سینا برای استفاده از برخی از پوشش‌ها دارای فرانشیز می‌باشد که باید بیمه شده در زمان استفاده از آن پوشش باید میزان فرانشیز که در واقع سهم بیمه شده از میزان خسارت است که باید خودش این مقدار از خسارت را پرداخت نماید. البته با توجه به این که بیمه تکمیلی سینا به صورت گروهی ارائه می‌شود ممکن است در برخی از قرارداد های درمان بر اساس توافق طرفین با پرداخت حق بیمه بیشتر فرانشیز کمتری را در بیمه نامه خود داشته باشند.
دوره انتظار بیمه تکمیلی سینا
دوره انتظار در بیمه نامه های تکمیلی به مدت زمانی گفته می شود که در آن زمان شرکت بیمه گر تعهدی نسبت به خسارت های اتفاق افتاده ندارد ، برخی از پوشش های بیمه تکمیلی سینا دارای دوره انتظار هستند از جمله بستری و جراحی و زایمان که مدت زمان دوره انتظار هر کدام بر اساس توافق طرفین مشخص می شود. به عنوان مثال دوره انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
خرید بیمه تکمیلی سینا
برای خرید بیمه تکمیلی سینا می‌توانید درخواست خرید تان را در سامانه بیمه تایم با ذکر نام شرکت و سازمان و تعداد افراد مورد درخواست ثبت نمایید. بیمه تایم این امکان را برای شما فراهم می‌کند که شما در خرید بیمه تکمیلی، در کنار داشتن پوشش‌های مورد نیاز شما حق بیمه مناسبی نیز پرداخت نمایید و مقایسه قیمت و پوشش‌ها در بین شرکت‌های بیمه‌ای را انجام بدهید. کارشناسان بیمه تایم بهترین طرح بیمه تکمیلی را برای شما فراهم می‌نمایند و علاوه بر همراهی در خرید همراهی در پرداخت خسارت بیمه تکمیلی از دیگر مزایای خری بیمه تکمیلی گروهی از ییمه تایم می‌باشد.
لطفا با نظر خودتون مارو در ارتقا این مطلب یاری کنید
ممنون از بازخورد شما. نظر شما خیلی زود بررسی خواهد شد
آیا سوالی در رابطه با این مطلب دارید؟ کارشناسان بیمه تایم پاسخگوی شما خواهند بود